Modèle d’attestation d’exposition

ATTESTATION D'EXPOSITION
Art R 4412-58 du code du travail

VOLET EXPOSITION

Nom, prénom du salarié : 
Adresse :

N° de Sécurité Sociale : 

ETABLISSEMENT
(Nom, adresse, n° SIRET)

	MEDECIN DU TRAVAIL
(Nom, adresse, téléphone)

	

Affectation à des travaux exposant à : 

Poste de travail : 

Date des exposition (début et fin) : 

Niveau d'exposition : 

Mesure de prévention 

Le Médecin du Travail					Le chef d'entreprise
(date et signature)						(Date et signature)

Les données médicales sont transmises sous pli confidentiel au médecin choisi par l'intéressé.

VOLET MEDICAL

Nom, prénom : 

Salarié de l'entreprise : 

Suivi médical (début, fin) : 

Constatation lors de ce suivi médical :

Examens complémentaires effectués dans le cadre de la surveillance du risque : 

Date et constatation du dernier examen médical avant la fin de l'exposition : 

Divers

								Date et signature du
								 Médecin du Travail